あきもとクリニック050-3316-2072

9:00～木曜･日曜・祝祭日

カルテ作成用の事前問診票
（FAX送信用）

診察をよりスムーズに安全に進めるために、事前問診票の作成のご協力をお願い致します。

個人情報の取り扱いにつきましてはこちらのページよりご確認いただけます。

ファックス送信票の事前問診票は１枚（A4サイズ）でございます。

印刷の際は、自動的に記入用紙の１枚のみが印刷されます。

印刷の余白設定の関係で２枚に分かれる場合がございますが、その場合も、必要項目をご記入の上、すべての用紙をお送りください。
印刷の余白設定の関係で空の用紙が印刷される事がありますので、お気になさらず空の用紙は無視してそのまま印刷をかけてください。

　

ファックス送信票の事前問診票は１枚（A4サイズ）でございます。

印刷の際は、自動的に記入用紙の１枚のみが印刷されます。

印刷の余白設定の関係で２枚に分かれる場合がございますが、その場合も、必要項目をご記入の上、すべての用紙をお送りください。
印刷の余白設定の関係で空の用紙が印刷される事がありますので、お気になさらず空の用紙は無視してそのまま印刷をかけてください。

プライバシーポリシー

当院は、問診票メールフォームまたは、問診票FAX用紙にてお送りいただいた個人情報の取扱いについて、以下のとおりプライバシーポリシーを定めます。

第1条（個人情報）

「個人情報」とは、個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし、当該情報により特定の個人を識別できる情報を指します。

第2条（個人情報を収集・利用する目的）

診察時のカルテを作成するために、問診票メールフォームまたは、問診票FAX用紙にて、お名前、生年月日、ご住所、お電話番号などの個人情報と症状についてお尋ねします。

第3条（個人情報の第三者提供）

原則、如何なる理由においても、問診票メールフォームまたは、問診票FAX用紙で収集した情報を第三者に提供することはございません。

第4条（個人情報の開示、訂正、利用停止、削除について）

本人から個人情報の開示を求められたときには、本人確認を行った後、本人に対して、遅滞なくこれを開示します。

当院の「開示対象個人情報」についての本人又はその代理人からの開示、削除・訂正、利用停止等の求めに関する手続は下記窓口までお問い合わせください。

代理人によるご請求の場合は、代理人であることが確認できる委任状等をご同封ください。

当院にご請求書類一式（返信用封筒及び切手含む）が到着次第、当該手続のための調査、本人確認及びご回答など遅滞無く適切に対応します。

第5条（問診票メールフォーム・問診票FAX用紙に関するお問い合わせ）

所在地: 仙台市青葉区栗生7丁目10-7
病院名: あきもとクリニック
問合せ

当院のウェブサイトからリンクされている他社のウェブサイトにおける個人情報の取扱いの基準や内容について、当院は責任を負うものではありません。
当院は、お客様の個人情報の保護を図るため、又は法令の制定や変更等に伴い、個人情報保護方針をなんら告知することなく変更することがありますのでご了承ください。